اصلی
درخواست ها
فرم درخواست بیمه تکمیل درمان
فرم ثبت نام افراد تحت تکفل
فرم انصراف از بیمه تکمیل درمان
فرم حذف افراد تحت تکفل
فرم درخواست وام اعضای کانون
فرم درخواست تغییر اطلاعات
اخبار کانون
درباره کانون
تماس با کانون
ورود به سامانه
class="nav-link nav-toggle"
اصلی
درخواست ها
فرم درخواست بیمه تکمیل درمان
فرم ثبت نام افراد تحت تکفل
فرم انصراف از بیمه تکمیل درمان
فرم حذف افراد تحت تکفل
فرم درخواست وام اعضای کانون
فرم درخواست تغییر اطلاعات
اخبار کانون
درباره کانون
تماس با کانون
طرح درخواست بیمه تکمیل درمان
اصلی
درخواست بیمه تکمیل درمان
اطلاعات درخواست جدید - بیمه تکمیل درمان
مشخصات خود را در لیست زیر تکمیل نمایید(تکمیل موارد ستاره دار الزامی است)
نام و نام خانوادگی درخواست دهنده
*
شماره مستمری
*
کد شناسایی بیمه
*
شماره همراه
*
شماره ثابت
*
نشانی
*
با علم و اطلاع از شرایط و مفاد منعقده فی ما بین کانون بازنشستگان و مستمری بگیران استان قم و شرکت بیمه رضایت خود را مبنی بر کسر حق بیمه افراد مندرج در جدول ذیل و ارسال به مرجع مربوطه اعلام میدارم
اطلاعات اشخاص مورد نظر در این بخش تکمیل شود :
نسبت
نامشخص
اصلی
پدر
مادر
دختر بازمانده
فرزند دختر
فرزند پسر
همسر
همسر دوم
پسر بازمانده